DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA FORMAZIONE TEORICO-PRATICA PRESSO GLI UFFICI GIUDIZIARI (art. 73 decreto legge D.L. 69/2013 {convertito con legge 9 agosto 2013, n. 98)1
AI Sig. Presidente del
[Ufficio giudiziario:
Tribunale
Corte di Appello
Ufficio di sorveglianza
Tribunale di sorveglianza
Tribunale per i minorenni 2
di
[Comune in cui ha sede l’ufficio giudiziario]
II sottoscritto dott. (NOME) (COGNOME), nato a (Comune di nascita) il (data di nascita), residente in (comune di residenza) in [indirizzo di residenza] nr. [numero civico], cf.: (codice fiscale)
chiede
di essere ammesso alla formazione teorico-pratica, ai sensi dell'art. 73 decreto legge 69/2013 convertito dalla legge 98/2013.
A tal fine, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza delta responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica nr. 28 dicembre 2000, n. 445 e dalle disposizioni del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara:

a)	di aver conseguito la laurea in giurisprudenza all’esito di un corso di durata almeno quadriennale, in data (data della laurea) presso l’Università di (città sede dell’Università)
b)	di non aver riportato condanne per delitti non colposi o a pena detentiva per contravvenzioni e non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o sicurezza (art. 42-ter, secondo comma, lettera g, del regio decreto 30 gennaio 1542, n. 12)
c)	di aver riportato i seguenti voti nelle materie di 
-  diritto costituzionale, voto: (voto)
1 La domanda di ammissione al periodo di formazione teorico-pratica può essere presentata anche presso il Consiglio di Stato, i Tribunali Amministrativi Regionali, il Consiglio di Giustizia amministrativa per la Regione siciliana e il Tribunale regionale di Giustizia amministrativa di Trento e la sezione autonoma di Bolzano. Il presente modulo, però, vale solo per le domande da presentare ai Tribunali ordinari, alle Corti di Appello, agli Uffici e ai Tribunali di Sorveglianza e ai Tribunali per minorenni)
2Scegliere I'ufficio giudiziario per il quale si intende chiedere l’ammissione al tirocinio e cancellare gii altri

-	diritto privato, voto: (voto)
-	diritto processuale civile, voto: (voto)
-	diritto commerciale, voto: (voto)
-	diritto penale, voto: (voto)
-	diritto processuale penale, voto: (voto)
-	diritto del lavoro, voto: (voto)
-	diritto amministrativo, voto: (voto)
e quindi una media complessiva pari a (media risultante dai voti nelle materie suddette)
d)	di aver riportato un punteggio di laurea pari a: [punteggio di laurea]
e)	di aver ultimato iI corso di specializzazione per le professioni forensi presso I'Università di (città sede dell’Università) e di aver superato la prova finale, conseguendo il diploma e riportando la seguente votazione : (voto)
f)	di essersi iscritto alla scuola di specializzazione per Ie professioni forensi presso I'Università di (città sede dell’Università) all'anno di corso [anno di corso della Scuola di specializzazione per le professioni legali] e di non aver ancora conseguito II diploma4
g)	di essere iscritto nel registro dei praticanti avvocati presso il consiglio dell’ordine degli avvocati di [città in cui ha sede il consiglio dell'ordine] in data [data iscrizione] e di svolgere il tirocinio presso l’avvocato [cognome e nome avvocato], c.f. [codice fiscale dell’avvocato], con studio in  [città ove ha sede lo studio], via/piazza [indirizzo studio], nr. [numero civico]5
h)	di essere abilitato al patrocinio legale con delibera di iscrizione nel registro In data [data delibera di abilitazione al patrocinio]6  
i)	di aver compiuto il periodo di tirocinio, come da certificato del consiglio dell'ordine in data [data del certificato]7
j)	di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione di avvocato in data  [data del certificato della commissione di esame per l’iscrizione nell'albo degli avvocati]8 
k)	di essere iscritto al consiglio dell'ordine di [città sede del consiglio dell'ordine] in data [data di iscrizione al consiglio dell'ordine]9   
l)	di essere iscritto nel registro dei praticanti presso il consiglio notarile di [città in cui ha sede il consiglio notarile] in data[data di iscrizione] e di svolgere il  tirocinio presso il notaio [cognome e nome del notaio], c.f. [codice fiscale del notato], con studio in [città ove ha sede lo studio], via/piazza [indirizzo studio], nr. [numero civico]10 
m)	di aver compiuto la pratica notarile, come da certificato del consiglio notarile in data [data del certificato]11 
n)	di aver sostenuto con approvazione l'esame dl idoneità all'esercizio della professione notarile in data [data della prova orale]12 
o)	di essere iscritto al consiglio notarile di [città sede del consiglio notarile] in data [data di iscrizione al consiglio notarile]13
3 Cancellare se ti campo non è pertinente 4 Cancellare se il campo non è pertinente s Cancellare se il campo non è pertinente 6 Cancellare se il campo non è pertinente
7	Cancellare se il campo non è pertinente
8	Cancellare se il campo non è pertinente
9	Cancellare se il campo non è pertinente
10 Cancellare se il campo non è pertinente
11	Cancellare se il campo non è pertinente
12 Cancellare se il campo non è pertinente

Ai fini dell'assegnazione ad un magistrato formatore, il sottoscritto esprime preferenza per le materie di tipo (inserire: civile, penale, commerciale/fallimentare, volontaria giurisdizione)
Si impegna:
-	al rispetto degli obblighi di riservatezza e di riserbo riguardo ai dati, alle informazioni e alle notizie acquisite durante il periodo di formazione
-	a mantenere il segreto su quanto appreso durante lo svolgimento dello stage
-	ad astenersi dalla deposizione testimoniale.
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Indica il seguente indirizzo di posta elettronica certificata a cui ricevere ogni comunicazione: [Indirizzo di posta elettronica certificata]
____________________
(luogo e data)
Il richiedente	
(firma per esteso e leggibile)
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